Cannabis/medizinische Praxis

Einleitung

In der medizinischen Praxis bin ich auf drei Arten mit dem Thema Cannabis befasst.

Erstens als zufällige Randbemerkung bei anderen Behandlungsanlässen, oder beratend bei gelegentlichem Konsum.

Zweitens als behandlungsbedürftige Störung, die entweder selbst Konsultationsanlass ist, oder sich bei anderen Konsultationsanlässen rasch als bedeutende Begleiterkrankung zeigt, die unbedingt beachtet werden muss.

Drittens die vielbeachtete Möglichkeit cannabisbasierte Medikamente zur Behandlung anderer Störungen und Erkrankungen zu nutzen.

Für die meisten Störungen und Erkrankungen gibt es einen Stand des Wissens, aus dem sich Konsequenzen für das konkrete praktische Vorgehen ergeben. Oft ist dieses Wissen in Leitlinien formuliert.

Die Anwendung von cannabisbasierten Medikamenten hat dabei im Allgemeinen den Stellenwert einer Zweit- oder Drittlinientherapie, oder eines „individuellen Heilversuches“.

Ich verschreibe cannabisbasierte Medikamente ausschließlich im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes in dem zumindest eine genaue Diagnose gestellt und ein Behandlungsziel formuliert werden und eine Überprüfung des Erreichens des Behandlungszieles gewährleistet ist.

Ich verschreibe cannabisbasierte Medikamente nicht zum (teilweisen) Ersatz eines bereits etablierten regelmäßigen Cannabiskonsums.

Persönliche Erfahrungen mit Cannabis in der Medizin

Meine ersten Erfahrungsberichte über die Anwendung von Cannabis sammelte ich bei meiner Tätigkeit in einer Drogeneinrichtung, die ich kurz nach meiner Facharztausbildung aufnahm.

Erstmals hatte ich Kontakt zu sehr vielen Menschen, die Cannabis konsumierten. Tatsächlich tat das ein großer Teil meiner Drogenpatienten, auch wenn der eigentliche Grund der Behandlung eine Opiatabhängigkeit war. In vielen Gesprächen berichteten mir meine Patienten über Wirkungen, Nebenwirkungen, unterschiedliche Wirkungen je nach benutztem Produkt und Anwendungsform.

Ich lernte in diesen Gesprächen vor allem die beruhigende, schlaffördernde, in sozial herausfordernden Situationen entspannende, die Selbstsicherheit fördernde Wirkung kennen. Außerdem lernte ich, dass Cannabiskonsumenten oft wenig, bis gar keinen Alkohol konsumierten.

Zwei meiner Patienten benutzten Cannabis zur Linderung der Symptome ihres Tourette-Syndroms (unkontrollierte,ruckartige Bewegungen der oberen Körperhälfte und unkontrollierte Lautbildungen, manchmal Schimpfwörter). Ich wurde darauf aufmerksam, als im Wartezimmer auf einmal laut und deutlich „geh scheißen!!!“ „Oaschloch, Oaschloch, geh scheißen…“ gerufen oder besser gesagt ausgestoßen wurde. Ich wollte schon erbost ins Wartezimmer meiner damaligen sehr schönen Privatordination laufen und den Anwesenden, den ich schon einige Zeit als eher unauffällig kannte, zurecht weisen. Soweit reichte mein neuropsychiatrisches Fachwissen aber doch noch, dass ich mir rechtzeitig bewusst wurde, dass es sich offensichtlich um ein Krankheitssymptom handelte, das ich bisher völlig übersehen hatte. Bei dem darauffolgenden Gespräch erfuhr ich, dass bisher mittels Cannabis die Symptome völlig unterdrückt waren, aber der Patient diesmal nichts auftreiben hatte können, was die Symptomatik wieder voll zum Ausbruch gebracht habe.

Allerdings lernte ich unter den vielen Patienten, die Cannabis konsumierten auch einige kennen, denen es gar nicht gut getan hatte. Sie hatten durch den Gebrauch von Cannabis eine paranoide Psychose erworben, die auch nach Abstinenz nicht mehr ganz verging. Die meisten waren nicht hoch psychotisch, aber litten darunter, sich beobachtet zu fühlen und waren komische Einzelgänger.

Bei vielen Patienten, die eine Psychose entwickelt hatten, war dies schon sehr bald, nach kurzem Konsum geschehen. Sie waren meist noch sehr jung, als die Symptome auftraten. Ich nehme also an, dass man, wenn man auf Cannabiskonsum hin psychotisch wird, das aufgrund einer persönlichen Neigung schon sehr bald (vielleicht beim ersten Konsum) wird. Dass so etwas mit besonders hohen Dosierungen oder jahrelangem Konsum zusammenhängen würde, habe ich nicht beobachtet.

Eine andere Beobachtung machte ich schon häufiger: Einige meiner Cannabiskonsumenten führten ein sehr entspanntes Leben, leider ein zu entspanntes. Sie hatten überhaupt keine Lust mehr sich in irgend einer Form für irgendetwas anzustrengen. Dieses sogenannte „amotivationale Syndrom“ hing offensichtlich schon mit der Dosishöhe und der Häufigkeit des Konsums zusammen.

Erstmals nahm ich auch wahr, dass es zahlreiche wissenschaftliche Literatur zur Anwendung von Cannabis in der Medizin gibt und andernorts die medizinische Anwendung von Cannabis sehr seriös gepflegt wird und nicht den schmuddeligen Beigeschmack hat, den es in dem von mir erlebten Kontext hatte.

Es kamen auch viele Patienten mit dem Anliegen einer befürwortenden fachärztlichen Stellungnahme in Sachen Cannabismedizin zu mir.

Während die meisten Patienten, die eine medizinische Behandlung mit Cannabis wünschten, sehr seriös waren und medizinisch davon profitierten, waren unter den Klienten, die ein Gutachten wollten, relativ viele mit unseriösen Ansinnen. Oft wurde von Cannabiskonsumenten versucht, ein Gutachten zu erlangen, das unter dem Vorwand der medizinischen Notwendigkeit einen Freibrief für den Freizeitgebrauch von Cannabis sein sollte.

Nun habe ich persönlich keine Vorbehalte gegen Menschen, die Cannabis konsumieren, aber als Gutachter kann ich dieses Ansinnen einfach nicht mittragen. Ich kann weder den nicht medizinisch indizierten Cannabiskonsum empfehlen (da er ja verboten ist), noch kann ich Unwahrheiten behaupten, oder unredlich argumentieren, um den Schein der medizinischen Indikation zu erwecken.

Unter anderem aufgrund solcher Vorfälle und allgemeinem Zeitmangel wollte ich mich ganz aus diesem Bereich zurückziehen.

Inzwischen war die Beschäftigung mit Heilpflanzen zu meinem großen Hobby geworden. Ich absolvierte pharmakobotanische Exkursionen und erwarb mein Diplom für Pflanzenheilkunde.

Und überall begegnete mir der Einsatz von cannabisbasierten Medikamenten als durchaus von seriösen wissenschaftlichen Fachkreisen anerkannte Methode.

Ich überlegte also, wieder Cannabis in der Medizin einzusetzen. Anfangs lehnte ich Verschreibungen von cannabisbasierten Medikamenten noch ab. Aber die Anfragen von ganz seriösen Patienten nahmen ebenso zu, wie schriftliche fachärztliche Empfehlungen. Ausschlaggebend für mich, wieder mit der Verschreibung von cannabisbasierten Medikamenten zu beginnen, war schließlich die schriftliche Empfehlung eines mir persönlich bekannten Universitätsprofessors, bei einer Patientin mit Migräne und Fibromyalgiesyndrom Cannabis zu versuchen, sowie sein konkretes Ersuchen, die Verschreibung zu übernehmen.

Allerdings möchte ich nicht verschweigen, dass es auch Misserfolge dabei gab. bzw. die bescheidenen Erfolge hinter den Erwartungen zurückblieben.

Den Grund dafür sehe ich in einer zu breiten Anwendung.

Die Lehren, die ich daraus gezogen habe, sind, dass ich cannabisbasierte Medikamente nur mehr nach ausführlicher Diagnostik und Abwägung aller Therapiealternativen im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes unter Berücksichtigung relevanter Therapieempfehlungen (Leitlinien) anwende.

Dabei beschränke ich mich auf Indikationsgebiete, die ich gut überschaue, also die in mein Spezialisierungsspektrum fallen (Neurologie, Psychiatrie) und für die es in der Literatur positive Empfehlungen gibt.

Weitere Voraussetzungen für die Verschreibung sind eine ausreichende Diagnostik, die Definition von Zielen und Erwartungen und die angemessene Kontrolle der Ergebnisse.

Unter Einhaltung dieser Rahmenbedingungen ist die Verschreibung von cannabisbasierten Medikamenten in Einzelfällen eine sinnvolle Erweiterung des therapeutischen Spektrums.

Pro und Contra Cannabis

Wenn man zu Pro und Contra Cannabis Stellung nehmen möchte, ist es sicherlich sinnvoll, zwischen dem Konsum von Cannabis als Freizeitdroge und dem medizinischen Gebrauch zu unterscheiden.

Konsum von Cannabis als Freizeitdroge:

Contra:

• Der einmalige Konsum von Cannabis kann akut zu Beeinträchtigung verschiedener geistiger Fähigkeiten führen. Man kann psychomotorisch verlangsamt sein, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen werden dadurch verschlechtert.
• Der regelmäßige Konsum von Cannabis kann zu längerdauernder Beeinträchtigung geistiger Fähigkeiten führen.
• Der akute Konsum von Cannabis kann zu Gefäßerweiterung, Puls- und Blutdruckanstieg führen.
• Chronisches Kiffen führt zu strukturellen Veränderungen im Gehirn, insbesondere der Regionen, die für das Gedächtnis zuständig sind.
• Cannabiskonsum während der Schwangerschaft, kann die Entwicklung des Fötus stören.
• Cannabiskonsum erhöht moderat das Risiko für die Entwicklung von Erkrankungen des depressiven Formenkreises, Angststörungen und von Psychosen. (eventuell von Schizophrenien)
• Akutes Kiffen erhöht das Unfallrisiko, insbesondere in Kombination mit Alkohol.
• Häufiger Cannabiskonsum in der Jugend erhöht die Wahrscheinlichkeit für Schulabbruch und verringert die Wahrscheinlichkeit einen akademischen Grad zu erwerben.

Pro:

• Das gewichtigste Argument für den Konsum von Cannabis als Freizeitdroge ist, dass eben manche Menschen gerne Cannabis konsumieren wollen.
• Einige Argumente relativieren die oben angeführten Argumente gegen den Cannabiskonsum als Freizeitdroge und dürfen daher als schwache „Pro-Stimme“ gewertet werden:
  • Die durch regelmäßigen Konsum von Cannabis hervorgerufenen Veränderungen der geistigen Fähigkeiten dürften nach völliger Abstinenz wieder rückbildungsfähig sein.
  • Dass die Erhöhung von Puls und Blutdruck durch akuten Cannabiskonsum auch tatsächlich das Risiko für Schlaganfälle, Herzinfarkte und andere cardiovaskuläre Erkrankungen erhöht, ist nicht nachgewiesen.
  • Ob die nachgewiesenen strukturellen Veränderungen im Gehirn durch regelmäßiges Kiffen gesetzmäßig für alle Cannabisprodukte gelten, oder im Zusammenhang mit dem Verhältnis zwischen THC und CBD stehen und daher nicht regelhaft auftreten, ist wissenschaftlich noch in Diskussion.
  • Psychosen sind insgesamt nicht sehr häufig, eine moderate Erhöhung des Risikos bedeutet daher auch noch kein sehr hohes Risiko Psychosen zu entwickeln.

Meine persönliche  Meinung:

Wie im Abschnitt „persönliche Erfahrungen mit Cannabis in der Medizin“ schon erwähnt, überblicke ich persönlich viele Cannabiskonsumenten teilweise über viele Jahre.

• Das wesentliche Argument gegen den Freizeitgebrauch der Droge ist, dass es kein besonderes Argument dafür gibt. Wenn jemand argumentiert, er fühle sich damit ruhiger, ausgeglichener und könne besser schlafen, dann ist er ja schon bei der medizinischen Anwendung. Allerdings ist das natürlich ein Graubereich. So kann man vielleicht für die Anwendung im Freizeitbereich das Argument, dass Cannabis allgemein entspannend ist, gelten lassen.
• Ein Vergleich der Schädlichkeit mit der von Alkohol ist nicht sinnvoll. Denn natürlich ist auch der Gebrauch von Alkohol nicht zu empfehlen. Während die Schädlichkeit von Alkohol bei chronischem Übergebrauch evident ist, dürfte diese Schädlichkeit bei Cannabiskonsum oft subtiler sein. Dafür habe ich noch nie jemanden gesehen, der bei seltenem, geringen Alkoholkonsum psychotisch wurde und blieb, während ich das bei Cannabiskonsumenten sehr wohl persönlich gesehen habe. Teilweise war das mit dramatischen Folgen verbunden. Also zum Vergleich von Cannabis und Alkohol ist meine Meinung: Es dürfte stimmen, dass Alkohol für viel mehr negative gesundheitliche Folgen verantwortlich ist als Cannabis, aber die seltene Auslösung einer Psychose durch Cannabis kann folgenschwer sein. Subtile Veränderungen im psychosozialen Bereich sind bei regelmäßigem Cannabiskonsum durchaus die Regel. Diese beiden Übel gegeneinander aufzuwiegen ist unlogisch.
• Bei chronischem Konsum sind negative Einflüsse auf den allgemeinen Lebensweg der Konsumenten sichtbar. Dabei spielen unter anderem eine Verschlechterung ihrer geistigen Fähigkeiten, und eine Neigung zu allgemeiner Trägheit eine Rolle.
• Bei Kindern und Jugendlichen könnten die Gefahren noch schwerwiegender sein. Das deckt sich völlig mit meinen Beobachtungen. Nur wenige Menschen, die als Kinder oder Jugendliche begonnen haben, regelmäßig Cannabis zu gebrauchen, dürften eine ungestörte Entwicklung ihres Lebensweges durchschritten haben. Allerdings muss einschränkend zu dieser Beobachtung angemerkt werden, dass wohl die meisten Jugendlichen Dauerkonsumenten schon aus anderen Gründen eine Benachteiligung mit auf den Weg gebracht haben.

Zusammenfassend ist meine Meinung, dass Cannabis für den Freizeitgebrauch nicht zu empfehlen ist (wie Alkohol auch). Eine Bestrafung für den Konsum von Cannabis lehne ich aufgrund meines Menschenbildes allerdings ab. Kinder und Jugendliche sollten besonders vor den Gefahren des Cannabiskonsums geschützt werden. Dabei sind vielfältige Ansatzpunkte bei psychosozialen Variablen denkbar. Gelegentlicher Konsum dürfte für die meisten Menschen ohne negative Folgen bleiben. Cannabiskonsum ist mittelbar (Besitz) verboten und kann daher ohnehin zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Cannabis in der Medizin:

• Der Wesentliche Unterschied zwischen der Anwendung von Cannabis als Freizeitdroge und der Anwendung von Cannabis in der Medizin ist, dass es für den medizinischen Gebrauch von Cannabis ja immer einen Grund, eine „Indikation“ gibt. Das heißt, man verspricht sich plausibel eine Verbesserung des Gesundheitszustandes und insbesondere der Lebensqualität des Patienten.
• Die beobachteten Nebenwirkungen sind bei bestimmungsgemäßer Anwendung von Cannabis in der Medizin sehr gering und reversibel.
• Die Plausibilität der Wirksamkeit ist aufgrund von allgemeinen wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Physiologie des körpereigenen Cannabissystems, den Wirkmechanismus, die Wirksamkeit und Beobachtungen von Patienten und behandelnden Ärzten gegeben.
• Der wissenschaftliche Nachweis von Wirksamkeit und Nutzen in verschiedenen Indikationen ist allerdings bescheiden.

Die Abwägung dieser Tatsachen bringt mich zu dem Schluss, dass Cannabis in der Medizin ein potenziell breites Anwendungsspektrum hat und versuchsweise unter folgenden Bedingungen ohne Restriktionen angewandt werden soll:

• In klinischen Studien
• Wenn bei schweren Erkrankungen eine Indikation für Medikamente auf Cannabisbasis besteht (z.B. bei Gewichtsabnahme und Übelkeit bei schweren Erkrankungen, Spastik bei multipler Sklerose)
• Wenn bei sonstigen Erkrankungen mit rationaler Hoffnung auf Wirksamkeit von Cannabis keine überzeugende bereits zugelassene Therapieform zur Verfügung steht, oder diese bei einem Therapieversuch nicht ausreichend wirksam war.

Jede Anwendung von Cannabis in der Medizin setzt neben der klaren Indikationsstellung und der Definition eines Behandlungszieles eine Überprüfung des Therapieverlaufs voraus.