Alzheimer und andere Demenzerkrankungen

Einleitung und Begriffserklärungen

MCI/mild cognitive Impairement/milde kognitive Beeinträchtigung

Subjektive und objektivierbare Abnahme der geistigen (kognitiven) Leistungsfähigkeit, ohne Beeinträchtigung im Alltag.

Eine milde kognitive Beeinträchtigung kann die Vorstufe einer Demenzerkrankung sein, oder nicht fortschreiten.

Jedenfalls erfordert sie ein diagnostisches Vorgehen und erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich der Entwicklung einer Demenz.

Demenz

„Demenz“ ist ein Überbegriff für mehrere Erkrankung, von denen der „Morbus Alzheimer“ am häufigsten vorkommt. Eine Demenz aufgrund von Durchblutungsstörungen des Gehirns, bis hin zu Schlaganfällen ist die zweite häufige Demenzform. Weitere Formen werden unterschieden. Es kann auch zu Mischformen kommen.

Eine Demenz ist eine Abnahme von zuvor erreichten kognitiven Fähigkeiten. Besonders deutlich ist dabei anfangs oft das Gedächtnis betroffen. Später treten eine Verschlecherung von Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen hinzu.

Dieser Vorgang ist fortschreitend, das heißt, erste gelegentliche Hinweise (etwas verlegen, Personen nicht gleich erkennen, sich an Gesprächsinhalte nicht erinnern usw.) kommen immer häufiger vor, bis eine Beeinträchtigung im Alltag offensichtlich wird. Erst wenn eine solche Beeinträchtigung besteht, spricht man von einer Demenz.

Oft begleiten emotionale Veränderungen (z.B. depressive Störung), des Sozialverhaltens, oder der Persönlichkeit die Veränderungen des geistigen Abbauprozesses. Manchmal werden diese auch früher deutlich.

Alzheimer Demenz

Primär degenerative Erkrankung des Gehrins, mit charakteristischen neuropatologischen und neurochemischen Merkmalen.

Sie verläuft typisch so, wie oben allgemein als „Demenz“ beschrieben. Atypische Verläufe kommen aber vor

Vaskuläre Demenz/“Gefäßverkalkung“

Die Bezeichnung „Gefäßverkalkung“ wird heutzutage nicht mehr wissenschaftlich verwendet. Ich verwende sie hier, um dem Leser das Verständnis zu ermöglichen, dass durch die „Gefäßverkalkung“ (wie bei verkalkten Leitungsrohren) die Durchblutung des Gehirngewebes sich verschlechtert und es dadruch zu Untergang von Gehirngewebe und somit zu einem Abnehmen der Hirnleistung kommt.

Frontotemporale Demenz/Pick Krankheit

Eine häufig im früheren Lebensaltere beginnende Persönlichkeitsveränderung mit Verlust sozialer Fähigkeiten, bei der die typischen Demenzsymptome erst relativ spät im Krankheitsverlauf auftreten.

Lewy Körper Demenz

Der Name „Lewy Körper Demenz“ kommt von mikroskopisch kleinen Partikel, die in charakteristischer Weise in Nervenzellen vorkommen, aber nur histologisch, durch eine Gewebsprobe, also im Allgemeinen nach dem Tod des Betroffenen zweifelsfrei nachgewiesen werden können.

Von den Symptomen her geht sie mit ausgestalteten Hallzuinationen (z.B. fremde Personen sind im Raum), ausgeprägten Fluktuationen im Verlauf (also viel bessere Episoden und viel schlechere Episoden, oft im Tagesverlauf wechselnd), sowie besonders ungünstigem Ansprechen auf Neuroleptika und oft einer Parkinsonsymptomatik einher.

Andere Demenzen

Selten sind andere primäre neurodegenerative Erkrankungen, deren Hauptsymtom eine Demenz ist. Darüber hinaus kommt eine Abnahme von geistigen Fähigkeiten, also eine Demenz bei anderen Erkrankungen, oder als Begleitsymptom anderer Erkrankungen (HIV, Lues, gewisse Vitaminmangelzustände, Alkoholismus, andere Hirnerkrankungen) vor.

Vorbeugung von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung

Eine Vielzahl von Riskofaktoren für die Entwicklung einer Demenz wurden identifiziert. Die meisten davon sind auf individueller Ebene oder gesamtgesellschaftlich beeinflussbar. Man kann also ein bisschen dazu Beitragen, die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Demenz zu reduzieren.

Höheres Bildungsniveau ist mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Demenz verbunden. Man geht davon aus, dass hier einfach größere Kompensationsreserven zur Verfügung stehen, um mit einer Reduktion der kognitiven Fähigkeiten besser zurecht zu kommen.

Erhöhter Alkoholkonsum geht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit, eine Demenz zu entwickeln einher. Die Empfehlung ist also sehr wenig Alkohol zu trinken, um die Wahrscheinlichkeit einer Demenz zu verringern.

Vaskuläre Risikofaktoren sind auch Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz und potenziell beeinflussbar.

Der Bluthochdruck, Übergewicht im mittleren Erwachsenenalter, Rauchen, Diabetes mellitus sind hier besonders zu nennen. Anstreben von normalem Blutdruck (auch mit medikamentöser Therapie), Normalgewicht, Verzicht auf Rauchen und gute Einstellung des Blutzuckers sind daher sinnvoll, um die Wahrscheinlichkeit an einer Demenz zu erkranken zu reduzieren.

Körperliche Aktivität kann die Wahrscheinlichkeit eine Demenz zu entwickeln reduzieren.

Anhaltender Stress erhöht die Wahrscheinlichkeit eine Demenz zu entwickeln.

Ernährungsgewohnheiten können die Wahrscheinlichkeit eine Demenz zu entwickeln beeinflussen. Empfohlen wird dabei die mediterrane Ernährung mit fleischarmer Ausrichtung, bzw. allgemein „gesunde Ernährung“. Nahrungsergänzungsmittel insbesondere Vitamin B und E werden aber definitiv nicht empfohlen, da ein positiver Effekt nicht nachgewiesen ist.

Rauchen und Luftverschmutzung erhöhen die Wahrscheinlichkeit eine Demenz zu entwickeln.

Soziale Teilhabe und ein gut entwickeltes Sozialleben verringern die Wahrscheinlichkeit an einer Demenz zu erkranken.

Diagnostik

Die Grundlage der Diagnostik ist die ärztliche Untersuchung.

Ärztliches Gespräch/Anamnese

Dabei wird im Gespräch mit dem Patienten und den Angehörigen zunächst untersucht, ob eine Symptomkonstellation besteht, die überhaupt die Diagnose einer Demenz nahelgt und ob diese Symptomkonstellation für eine bestimmte Form der Demenz spricht.

Gleichzeitig wird Hinweisen auf eventuell begleitende Störungen, wie z.B. einer depressiven Störung nachgegangen.

kurzer Test

In einem kurzen Test wird versucht, die berichteten Symptome zu objektivieren und zu quantifizieren. Ich verwende den dafür allgemein anerkannten Mini Mental Test (Mini Mental State Examination). Er erlaubt auch die Angabe eines Punktewertes. Dieser Punktewert wird in vieler Hinsicht verwendet. Z.B. hängt von ihm ab, ob und welche Medikamente verwendet werden sollen und ob diese daher von der Krankenkasse bezahlt werden.

Aus dem Gespräch und dem Test ergibt sich ein Gesamtbild, das als „psychopathologischer Status“ (Befund) formuliert wird.

neurologisch körperliche Untersuchung

Die neurologisch körperlichen Untersuchung kann in Anfangsstadien der Demenzerkrankung völlig normal ausfallen. In späteren Stadien zeigt sie oft geringe Auffälligkeiten.

Deutliche Auffälligkeiten, schon bei den ersten Zeichen einer Demenz sprechen oft dafür, dass eine andere Hirnkrankheit (Schlaganfall, Hydrozephalus, Hirntumor, entzündliche Erkrankung, Stoffwechselstörung) die Ursache für die Demenz ist und eventuell spezifisch behandelt werden kann.

allgemeinmedizinisch-internistische Untersuchung/Laboruntersuchung

Eine orientierende allgemeinmedizinisch-internistische Untersuchung sucht Hinweise auf zugrundeliegende Ursachen für die Demenz, beurteilt aber auch den allgemeinen Gesundheitszustand und Risikofaktoren für andere Erkrankungen. Da jegliche körperliche Erkrankung die geistige Leistungsfähigkeit beeinflussen kann, ist dieser Teil der Untersuchung auch dann sinnvoll, wenn bereits eine neurodegenerative Erkrankung als Ursache für die abnehmende geistige Leistungsfähigkeit gefunden wurde.

Die orientierende allgemeinmedizinisch-internistische Untersuchung führe ich selbst durch. Sollte sich daraus die Notwendigkeit einer weiterführenden fachärztlich-internistischen Untersuchung ergeben, werde ich Sie dafür überweisen.

Bildgebung: MRT/CCT

In früheren Stadien der Demenzerkrankung sind die bildgebenden Verfahren (Magnetresonanztomographie/Computertomographie) oft altersentsprechend unauffällig, oder diskret verändert, im Sinne einer gerade erkennbaren Atrophie (Abbau) von Gehirngewebe.

Bereits aus der Krankengeschichte und der neurologischen Untersuchung werden manchmal Hinweise auf z.B. vaskuläre Ursachen (Schlaganfälle, Schädigung durch Bluthochdruck), oder selten einmal einen Hirntumor, Hirnmetastasen usw. auffallen, die dann in der Bildgebung bestätigt werden.

Die wesentliche Bedeutung der Bildgebung in frühen Stadien ist der Ausschluß von anderen eventuell behandelbaren Ursachen für das Krankheitsbild. Diese werden zwar nur selten unerwartet gefunden, haben dann aber oft große Bedeutung.

Leider werden gelegentlich auch völlig unbedeutende Veränderungen (z.B. Arachnoidalzysten) gefunden, die manchmal Patienten und Angehörige verunsichern, aber keine Konsequenz nach sich ziehen. Diese Tatsache muss man halt in Kauf nehmen, will man die Bildgebung im Sinne einer sinnvollerweise vollständigen Diagnostik einbeziehen.

Jedenfalls wird oft die Aussage, zumal in Frühstadien einer neurodegenerativ bedingten (also den häufigsten Ursachen) Demenz etwa so sein: Passend zum Krankheitsbild wurden in der Bildgebung bis auf eine, geringe allgemeine Atrophie, keine relevanten Auffälligkeiten gefunden.

Manchmal ist das Atrophiemuster auch recht typisch für eine bestimmte Demenzform.

Die Notwendigkeit zur Durchführung einer regelmäßigen Kontroll MRT besteht nicht. Diese ist speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Verlauf und Therapie der Demenzerkrankungen

In manchen Fällen wird eine Ursache für eine Demenzerkrankung gefunden, in diesen Fällen erfolgt die Therapie der Grunderkrankung und auch der Verlauf hängt von der Prognose der Grunderkrankung ab.

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer der häufigeren neurodegenerativen Demenzformen kann meist die individuelle Prognose noch nicht sehr genau abgeschätzt werden. Allerdings handelt es sich um eine chronische und fortschreitende Erkrankung.

Medikamentöse Therapien stehen zwar zur Verfügung, können aber den Prozess jedenfalls nicht umkehren, bestenfalls verlangsamen.

Darüber hinaus können Begleiterkrankungen (z.B. depressive Störung) medikamentös beeinflusst werden.

Insgesamt macht es für den Verlauf und die Lebensqualität der Betroffenen und Angehörigen sehr wohl einen wesentlichen Unterschied, ob eine medikamentöse Behandlung erfolgt.

Medikamentöse Therapie der Alzheimererkrankung

In leichten bis mittelschweren Fällen stehen sogenannte „Acetylcholinesterasehemmer“ (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) als Medikamente der ersten Wahl zur Verfügung. Sie sollen in der höchsten vertragenen Dosierung angewandt werden.

Voraussetzung für die Anwendung (praktisch sinnvoll und von der Krankenkasse als Voraussetzung für die Kostenübernahme vorgeschrieben) sind die Diagnosestellung durch einen Facharzt für Neurologie und/oder Psychiatrie, das leichte bis mittlere Demenzstadium und die Sicherheit der Einnahme durch eine Betreuungsperson, sowie halbjährlich die Überprüfung durch den Facharzt inklusive der Durchführung einer MMSE (Kurztest, siehe Diagnostik).

In fortgeschritteneren Fällen steht der NMDA-Rezeptor Antagonist Memantine als Therapie der Wahl zur Verfügung. Auch hier gelten von Seiten der Krankenkasse die gleichen Voraussetzungen, wie für Acetylcholinesterasehemmer bis auf das Krankheitsstadium.

Eine Kombination der beiden Wirkprinzipien (Acetylcholinesterasehemmer und Memantine) bei schwereren Formen kann aus fachlicher Sicht erwogen werden, wird aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen.

Weiters steht ein pflanzlicher Spezialextrakt (EGb 761) aus Gingko biloba zur Verfügung. Die Verwendung zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz kann erwogen werden. Eine Kombination mit den eigentlich als wirksam angesehenen Acetylcholinesterasehemmern ist nicht vorgesehen. Somit bleibt dieser Spezialextrakt besonderen Situationen z.B. Patientenpärferenz, Unverträglichkeit von Acetylcholinesterasehemmern vorbehalten.

Medikamentöse Therapie der vaskulären Demenz

Es steht keine medikamentöse Therapie der vaskulären Demenz zur Verfügung. Es ist sinnvoll einem Fortschreiten der Gefäßschädigung zu begegenen. Dafür etabliert sind insbesondere die Therapie einer Hypertonie (Bluthochdruck), von erhöhten Blutfetten und eine gerinnungshemmende Therapie, sofern diese ohnehin angezeigt sind (z.B bei Vorhofflimmern, oder aufgrund von Schlaganfällen).

Besteht neben der vaskulären Komponente noch eine Alzheimererkrankung, dann wird diese zusätzlich nach den Regeln für die Behandlung der Alzheimererkrankung behandelt.

Medikamentöse Therapie von psychischen- und Verhaltenssymptomen bei Demenzen

Psychische- und Verhaltenssymptome sind im Verlauf von Demenzerkrankungen häufig. Sie werden nach den Regeln der jeweiligen Störung behandelt. Neben der medikamentösen Therapie sind aber entsprechender Umgang und Nutzung von Versorgungsstrukturen wesentlich.

Ganz allgemein muss bei der medikamentösen Therapie solcher Symptome beachtet werden, dass diese rein symptomatisch ist, also eine Heilung durch die Medikamente nicht zu erwarten ist. Außerdem erhöht jedes Medikament die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Wirkungen und Wecheslwirkungen. Vor diesem Hintergrund sind eine gewisse Zurückhaltung bei der Verschreibung und genaue Abschätzung und auch Überprüfung des Nutzen/Risikoverhältnisses besonders wichtig.

Weitere Aspekte der Betreuung

Allgemeine Empfehlungen

Wie schon im Abschnitt „Vorbeugung“ genannt, ist eine allgemein gesunde Lebensführung auch nach der Diagnosestellung sinnvoll.

Körperliche und geistige Aktivität und soziale Kontakte wirken sich positiv auf den Verlauf aus.

„Gedächtnistraining“ macht einen gewissen Sinn, wenn es Freude macht und nicht überfordert. Die Vorstellung mancher Angehöriger, dass man nur ausreichend trainieren muss, um die Störung aufzuhalten ist aber falsch. Als Angehöriger sollten Sie durchaus auf den Patienten abgestimmte Angebote zur allgemeinen Aktivität, aber auch geistigen Aktivität machen. Vermeiden Sie aber jegliches Frustrationserlebnis und respektieren Sie, wenn der Patient die von Ihnen vorgeschlagenen Angebote nicht annehmen möchte. Schauen Sie auch, dass der Alltag so gut wie möglich noch alleine gemeistert werden kann, wenn es der Patient möchte. Sorgen Sie aber für Unterstützung, wenn diese notwendig ist.

Weitere Versorgung

Wer unterstützt, wenn Entscheidungen nicht mehr getroffen werden können?

Wenn ein Mensch nicht mehr in der Lage ist, alle für ihn wesentlichen Entscheidungen selbständig zu treffen, sind einige Unterstützungsformen vorgesehen, die veranlasst werden müssen. Das „Vertretungsnetz“ hilft dabei.

Die Angelegenheiten können finanzieller Natur sein, Vertretung vor Ämtern und Behörden, Schaffung einer angemessenen Wohnsituation, oder medizinische Belange betreffen.

Vorsorgevollmacht: Der voll einsichts- und urteilsfähige Mensch bestimmt einen anderen Menschen, der ihn, falls er einmal nicht mehr einsichts- und urteilsfähig sein sollte, unterstützt. Das geht von einer mehr beratenden Tätigkeit bis hin zur vollständigen Entscheidungsübernahme. Bei einer beginnenden Demenz können Urteils- und Einsichtsfähigkeit noch aureichend für eine solche Entscheidung gegeben sein.

Gewählter Erwachsenenvertreter: Der Mensch, der bereits erkennt, dass er Unterstützung braucht, wählt einen anderen Menschen, der ihn unterstützt und eventuell im Verlauf dann auch Entscheidungen übernimmt.

Gesetzlicher Erwachsenenvertreter: Es wird offensichtlich, dass ein Mensch Unterstützung in seinen Entscheidungen braucht. Er ist nicht mehr in der Lage, einen Vertreter zu wählen. Ein naher Angehöriger bietet diese Unterstützung an und wird damit gesetzlicher Erwachsenenvertreter.

Gerichtlicher Erwachsenenvertreter: Wenn niemand bestimmt wurde, der die Vertretung übernimmt und sich auch kein naher Angehöriger dazu bereit findet, dann kann auf Anregung, von jeglicher Person, die die Notwendigkeit erkennt, nach genauer Prüfung der Sachlage (Sachverständigengutachten) ein Erwachsenenvertreter vom Gericht bestimmt werden.

Patientenverfügung: In einem Zustand der vollen Einsichts- und Urteilsfähigkeit kann festgelegt werden, unter welchen Umständen, welche medizinischen Maßnahmen abgelehnt werden, falls Einsichts- und Urteilsfähigkeit nicht mehr gegeben sind. Bei einer beginnenden Demenz können Einsichts- und Urteilsfähigkeit noch ausreichend für eine solche Entscheidung sein.

Finanzielle Unterstützung

Die Betreuung von Demenzkranken kann finanzielle Unterstützung erfordern. Beantragen Sie frühzeitig Pflegegeld und bei einer Verschlechterung eine Pfelgegelderhöhung.

Hauskrankenpflege

Einrichtungen bieten Unterstützung vom gelegentlichen Besuchsdienst, über Heimhilfe, einfache Pflegetätigkeiten bis zur mehrmals täglichen Betreuung durch eine diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson an. Dies kann es wesentlich erleichtern, dass ein demenzkranker Mensch noch lange zuhause wohnen kann und ggf. die Angehörigen entlasten.

Tageszentren

Von den Angeboten von Tageszentren profitieren oft sowol der Erkrankte, als auch die Angehörigen.

Betreuung in einer Pflegeeinrichtung

Im Zustand der völligen Gesundheit erscheint es uns absurd, jemals in einer Pflegeeinrichtung betreut zu werden. Trotzdem kann eine Betreuung in einer Pflegeeinrichtung bei einer fortgeschrittenen Demenz die beste Lösung sein und ist manchmal die einzige praktikable Möglichkeit.