Behandlung mit Opioiden

Definitionen

Opium ist der getrocknete Milchsaft, der durch Anritzen aus Mohnkapseln gewonnen wird. Er ist die Ausgangssubstanz für die Gewinnung von Opiaten.

Opiate sind Alkaloide des Schlafmohns (Papaver somniferum).

Opioide sind Substanzen, die morphinartig über Opioidrezeptoren wirken.

Morphin (oder „Morphinum“, „Morphium“) ist der Prototyp eines Opiates und Opioides. Das heißt, es ist ein Alkaloid des Schlafmohns (Opiat) und wirkt über körpereigene Opioidrezeptoren (Opioid).

Viele Opiate sind also auch Opioide, viele Opioide sind Opiate.

Es gibt aber auch Opioide, die synthetisch hergestellt werden und dann keine Opiate im strengen Sinn sind. Beispiele wären Methadon, Fentanyl oder Buprenorphin.

Viele verwendete Opioide sind veränderte Derivate des Morphins z.B. Hydromorphon.

In der Praxis wird die Bezeichnung „Opioid“ und „Opiat“ oft etwas unscharf synonym gebraucht.

Praxis der Schmerzbehandlung mit Opioiden

Die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen mit Opioiden hat eine lange Tradition.

Es gab sicher Zeiten und Weltregionen, in denen die Verwendung von Opiaten zur Behandlung selbst geringer Befindlichkeitsstörungen verbreitet war. In den Jahren nach dem zweiten Weltkrieg war bei uns die Schmerzbehandlung mit Opiaten immer mehr dem Tumorschmerz vorbehalten. Das wichtigste Argument gegen den Einsatz von Opioiden beim Nicht-Tumor-Schmerz war die Sorge vor Abhängigkeit und vor der atemdepressiven Wirkung bei Überdosierung.

Erst gegen Ende des 20. Jahrhunderts kam es zu einer Renaissance der Behandlung von Nicht-Tumorschmerzen mit Opioiden.

Es standen nun bessere oral einzunehmende Zubereitungen zur Verfügung und bei korrekter Verwendung sind weder Abhängigkeit, noch Probleme von Seiten der atemdepressiven Wirkung zu erwarten.

Dieser Ausschlag der Pendelbwegung in Richtung Behandlung mit Opioden trieb allerdings auch absurde Blüten. Ich erinnere mich selbst noch an Vorträge von „Opioid-Aposteln“, die die Qualität der Schmerzversorgung eines Landes mit dem pro Kopf Verbrauch an Opioiden gleich setzten. Ein wenig vereinfacht war die take home message mancher Vorträge: „Bei Schmerzen gib Opioide. Wenn das nicht reicht gib mehr Opioide. Wenn das nicht reicht schick die Patienten in die Schmerzambulanz. Dann werden wir einmal ordentlich Opioide geben. Wenn das nicht reicht, dann verabreichen wir Opioide rückenmarksnah mittels eingebauter Pumpen. Und wenn das nicht reicht, dann ist es ein schlechter Patient und kommt zum Psychiater.“ Eventuellen Nebenwirkungen, oder sonstigen Problemen begegnete man mit der „Geheimwissenschaft“ der hauptsächlich auf theoretischen Ansichten über Wirkung an Rezeptoren begründeten „Opioidrotation“. Eine unerwünschte Wirkung der Opioide konnte ich also eindeutig beobachten, nämlich eine euphorisierende. Allerdings war diese Euphorie weniger ein Problem bei den Patienten, als bei manchen Behandlern.

In der Epoche dieser Einstellung absolvierte ich die ersten Weiterbildungen in Schmerzmedizin und machte meine ersten Erfahrungen in der Praxis. Diese stimmten nur zu einem kleinen Teil mit den vorgetragenen Ansichten überein. Ich fand in der Praxis nur einen Teil der chronischen Schmerzpatienten für eine Langzeittherapie mit Opioiden grundsätzlich geeignet. Von diesen brach ein nicht unbeträchtlicher Teil die Behandlung wegen eines ungünstigen Nebenwirkungs-/Wirkungsverhältnises ab. Es blieb also nur ein relativ geringer Teil der Patienten über, der einen großen Nutzen aus der Behandlung mit Opioiden hatte. Aber immerhin, bei einigen Patienten war der Erfolg groß. Mit der Zeit lernte ich auch sehr deutlich unterscheiden, wer vermutlich von einer Therapie mit Opioiden profitieren würde und wer nicht.

Die erste wichtige Praxiserfahrung war also: Wähle unter den vielen Schmerzpatienten sorgfältig jene aus, die vermutlich von einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika profitieren werden.

In sehr schweren anderen Fällen kann man immerhin einen individuellen Therapieversuch machen. Sollten sich eindeutig positive Wirkungen zeigen, dann kann eine Langzeittherapie mit opioidhaltigen Analgetika auch bei diesen Patienten sinnvoll sein.

Eine zweite Erfahrung machte ich mit der Zieldefinition und der Überprüfung des Therapieerfolges. Das Ziel der meisten Patienten ist die völlige Schmerzfreiheit, die nach kurzer Zeit der Therapie auch ein Absetzen der Medikamente ermöglicht und anhaltend ist.

Oft ist das realistische Ziel eine deutliche Schmerzminderung. Für die Aufrechterhaltung des Zieles ist oft eine langfristige Einnahme und Kombination mit anderen (auch nicht medikamentösen) Methoden nötig.

Im Jahr 2002 kam dann erstmals eine bahnbrechende Leitlinie. Nämlich die S3-Leitlinie „LONTS Langzeitanwendung von Opioiden in der Therapie von chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen“.

(Häuser W. 2. Aktualisierung der S3 Leitlinie „Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen „LONTS“. Der Schmerz 2020; 34, 204- 244. Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html)

Diese Leitlinie räumte mit vielen Mythen der Opioidtherapie nachhaltig auf und ersetzte diese durch auf wissenschaftliche Evidenz begründeten Konsens. Sie wird seither regelmäßig überarbeitet und steht in einer Aktualisierung aus dem Jahr 2020 zur Verfügung. Ich liebe diese Leitlinie nicht nur deshalb so, weil ich mich im Rahmen meines Masterstudiums 2011 damit intensiv beschäftigte, sondern vor allem, weil sie meine Praxiserfahrung recht genau bestätigt.

Mein persönliches Fazit nach 20 Jahren Schmerztherapie mit Opioiden ist, dass Opioide in der Therpie von Tumorschmerzen besonders wichtig sind.

In der Therapie bei akuten Schmerzen können sie gut eingesetzt werden, kommen aber in der Praxis des niedergelassenen Arztes nur selten zum Einsatz.

In der Langzeittherapie von nicht-tumorbedingten Schmerzen spielen Opioide ebenfalls eine bedeutende Rolle. Allerdings ist es essenziell, die geeigneten Patienten auszuwählen. Eine größere Anzahl von Patienten mit Schmerzen wird von vornherein nicht von einer Therapie mit Opioiden profitieren.

Ein Teil der Patienten, die von vornherein für eine Therapie mit Opioiden geeignet erscheinen, wird trotz korrekter Durchführung aufgrund eines ungünstigen Wirkungs-Nebenwirkungsverhältnisses die Therapie abbrechen.

Einige Patienten profitieren aber stark von einer Therapie mit Opioiden und bleiben bei einer gut wirksamen Therapie weitgehend nebenwirkungsfrei.

Eine korrekte Definition der Ziele zu Beginn der Therapie mit einem Opioid ist wesentlich. Nur bei Erreichen dieser Ziele ist die Therapie fortzuführen. Leider kann das Ziel bei chronischen Schmerzen oft nicht die völlige Schmerzfreiheit, sondern oft nur eine wesentliche Schmerzlinderung sein.

Die Therapie mit Opioiden ist sehr sicher. Erfreulicher Weise hatte ich in den rund 20 Jahren, in denen ich diese Substanzklasse einsetze noch keine bleibenden Schäden unter meinen Patienten zu verzeichnen. Das obwohl es in Einzelfällen zu unkorrekter (viel höherer) Einnahme kam. Dabei sind sogenannte „retardierte“ Präparate, das heißt solche mit langsamer Wirkstofffreisetzung sicherer, als solche mit rascher Wirkstofffreisetzung.

Missbrauch und Abhängigkeit von, in der Schmerztherapie verschriebenen Opioiden kommt in meiner Erfahrung sehr selten vor. Allerdings muss ich zugeben, dass ich auch in Einzelfällen damit konfrontiert bin. Es ist dann wichtig, auch konsequent die Behandlung mit diesen Medikamenten zu beenden.

Die beiden früheren Hauptargument gegen eine Therapie mit Opioidanalgetika, nämlich das Problem der Abhängigkeit und der Gefahr der Atemdepression mit tödlichem Ausgang sind in der modernen Therapie (Medikamentenzubereitung und Art der Anwendung) von geringer Bedeutung.

Erkrankungen bei denen Opioide zur Schmerztherapie eingesetzt werden können

Psychische Faktoren spielen bei der Gesamtsituation bei Schmerzen oft eine wichtige Rolle. Es besteht Einigkeit darüber, dass Opioide nur zur Behandlung körperlicher Schmerzursachen eingesetzt werden sollen. Natürlich schließt eine gleichzeitig bestehende psychische Erkrankung eine Behandlung mit Opioiden nicht aus.

Rückenschmerzen

Rückenschmerz kommt regelmäßig häufig in der Allgemeinmedizin, in der Schmerzmedizin und in der Neurologie vor.

Der Großteil der Rückenschmerzen ist vorübergehend und eine eindeutige strukturelle Ursache wird nicht gefunden. Das bedeutet an sich nicht, dass der Rückenschmerz deshalb „psychische“ Ursachen hat. Mangelnde körperliche Betätigung spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Aber auch dieser Faktor kann nicht jeden Rückenschmerz erklären. Da er, wie gesagt oft vorübergehend ist, ist nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe eine einfache Schmerztherapie adäquat.

Bei stärkeren, nicht rasch vorübergehenden akuten (unter sechs Wochen dauernden) Rückenschmerzen spielt auch eine Therapie mit Opioiden eine Rolle. Und zwar explizit dann, wenn körperliche Faktoren als Hauptursache des Rückenschmerzes angenommen werden und nicht-medikamentöse Maßnahmen (z.B. mehr körperliche Aktivität, Physiotherapie) nicht ausreichend wirksam sind.

Opioidhaltige Analgetika sollten also in einer solchen Therapie den Patienten als Therapieoption angeboten werden.

Je länger ein Rückenschmerz andauert, um so wichtiger ist eine konsequente Diagnostik sowohl körperlicher Ursachen, als auch psychischer aufrecht erhaltender Faktoren. Wenn aber eine körperliche Ursache bewiesen, oder angenommen wird, die nicht beseitigt werden kann, so bleiben opioidhaltige Analgetika weiterhin eine wichtige Behandlungsoption, sofern sie in einem Behandlungsversuch eine zufriedenstellende Wirksamkeit im individuellen Fall gezeigt haben.

Arthroseschmerz

Schmerzen bei Arthrosen der Hüft- oder Kniegelenke sind ein regelmäßig häufiges Problem in der Allgemein- und Schmerzmedizin.

Die einzigen wirksamen Maßnahmen gegen die Arthrose an sich sind Krafttraining und Gewichtsreduktion. In der Praxis ist das bei den oft älteren und multimorbiden Patienten häufig nicht in ausreichendem Ausmaß zu erreichen.

Bei fortgeschrittenen Arthrosen ist ein Gelenksersatz indiziert.

Wenn dieser nicht zeitnah erfolgen kann, ist die medikamentöse Therapie nötig. Die gut wirksamen NSAR (nicht steroidalen Antirheumatika) sind oft kontraindiziert oder riskant bei längerer Anwendung. Neben anderen Analgetika (z.B. Metamizol) kommt eine Behandlung mit opioidhaltigen Analgetika in Frage.

Dabei sollte ein Therapieversuch gemacht werden. Wenn dieser erfolgreich ist, kann er auch in eine Langzeittherapie übergehen.

Diabetische und andere schmerzhafte Polyneuopathien

Polyneuropathien sind insgesamt häufige Erkrankungen. Sie können Schmerzen verursachen. In einigen Fällen sind Schmerzen das Hauptproblem.

Neuropathische Schmerzen sind relativ schwer zu behandeln, obwohl mehrere Medikamente dafür zur Verfügung stehen. Meist ist nur eine Schmerzreduktion zu erreichen, keine völlige Schmerzfreiheit. So kommt es häufig auch zur Frage, ob opioidhaltige Analgetika eingesetzt werden sollen.

Auch bei neuropathischen Schmerzen sollten opioidhaltige Analgetika für eine Dauer von bis zu 12 Wochen empfohlen werden. Bei guter Wirksamkeit können sie auch für die Langzeitbehandlung eingesetzt werden.

Meist werden andere Substanzen als opioidhaltige Analgetika (z.B. Antiepileptika und Antidepressiva) als Medikamente der ersten Wahl empfohlen. Keine Studie belegt, dass diese besser wirksam wären als opioidhaltige Analgetika. Im individuellen Fall können daher auch opioidhaltige Analgetika als erste Therapieoption verwendet werden.

Postzoster Neuralgie

Diese manchmal sehr schwere und langanhaltende Schmerzform kann sowohl kurzfristig, als auch als Langzeittherapie mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden.

Es gibt eine Impfung, die die Zostererkrankung an sich verhindert.

Rückenmarksverletzungen

Bei Rückenmarksverletzungen kann bei ungenügender Wirksamkeit anderer Therapieformen ein individueller Therapieversuch mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.

Radikulopathien (Nervenwurzelschmerzen)

Patienten mit Radikulopathien kann ein individueller Therapieversuch mit opioidahaltigen Analgetika angeboten werden.

Rheumatoide Arthritis mit anhaltenden Schmerzen

Patienten mit rheumatoider Arthritis mit anhaltenden Schmerzen kann ein individueller Therapieversuch mit opioidhaltiegen Analgetika angeboten werden.

Restless Legs Syndrom

Die Bewegungsunruhe bei Restless Legs Syndrom wird von einigen Patienten als schmerzhaft erlebt.

Es bestehten Therapieoptionen (z.B.: Fe-Gabe, Pregabalin, L-Dopa, Dopaminagonisten) die in erster Linie bei RLS eingesetzt werden sollten.

Bei sonst therapierefraktären Schmerzen beim RLS sollten aber kurzfristig opioidhaltige Analgetika angebotenwerden. Bei guter Wirksamkeit können diese auch langfristig gegeben werden.

Morbus Parkinson

Schmerzen bei Morbus Parkinson sind relativ häufig. Dabei kommen Rückenschmerzen am häufigsten vor.

Opioidhaltige Analgetika sind nicht die Medikamente der ersten Wahl bei durch Morbus Parkinson bedingten Rückenschmerzen. Sie können jedoch als individueller Therapieversuch angeboten werden und bei guter Wirksamkeit auch dauerhaft verschrieben werden.

Menschen mit Morbus Parkinson leiden auch oft an degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen, die ja ein wesentliches Einsatzgebiet von opioidhaltigen Analgetika sind. In diesem Fall gilt natürlich die stärkere Empfehlung für die Behandlung von Rückenschmerzen mit opiodhaltigen Analgetika.

Fibromyalgiesyndrom

Diese chronische Schmerzerkrankung mit massiver Beeinträchtigung der Patientinnen ist medikamentös sehr schwer beeinflussbar. Bei hohem Leidensdruck ist es nicht verwunderlich, dass auch die meisten Fibromyalgiepatientinnen irgendwann im Verlauf ihres Leidensweges ein opioidhaltiges Analgetikum verschrieben bekommen.

Ich habe noch nie einen anhaltend positiven Effekt dabei gesehen und verschreibe schon seit Jahren keine opioidhaltigen Analgetika gegen Fibromyalgieschmerzen. Das wird auch von den meisten Experten so gesehen. In der Leitlinie LONTS gibt es allerdings ein Minderheitenvotum der „Deutschen Schmerzgesellschaft“ dem zufolge doch Tramadol Patienten mit Fibromyalgiesyndrom angeboten werden sollte.

Konsens besteht dann wieder darüber, dass bei positiver Wirkung eines Behandlungsversuches eine Langzeitanwendung von Tramadol erfolgen sollte.

Wann eine Behandlung mit opioidhaltigen Analgetika jedenfalls nicht erfolgen sollte

Schmerz als Leitsymptom psychischer Erkrankungen

Wenn der körperlich empfundene Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung gewertet werden muss, soll keinesfalls eine Behandlung mit einem opioidhaltigen Analgetikum erfolgen.

Natürlich kommen körperlich bedingte chronische Schmerzen und psychische Erkrankungen gemeinsam vor. In diesem Fall sind die körperlich bedingten Schmerzen bei entsprechender Indikation mit opioidhaltigen Analgetika zu behandeln.

Primäre Kopfschmerzen

Migräne, Spannungskopfschmerzen, trigeminoautonome Kopfschmerzen sollen nicht mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden.

Reizdarmsyndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische Pankreatitis

Bei Schmerzen aufgrund dieser Erkrankungen ist eine Therapie mit opioidhaltigen Analgetika nicht indiziert.

Schwere affektive Störungen, Suizidalität, schädlicher Gebrauch von Opioiden

In diesen Fällen soll keine Therapie mit opioidhaltigen Analgetika begonnen werden.

Besteht eine Opidoidabhängigkeit, ist eine orale Opioidsubstitutionstherapie (OST) indiziert. Schmerzen, etwa Entzugsschmerzen werden dann im Rahmen dieser Therapieform behandelt.

Beispiele für Opioid-Analgetika

Zwei Merksätze, die 5 anzustrebende Therapieprinzipien beim Einsatz von Opioiden enthalten, sollten prinzipiell Beachtung finden. Ein Abweichen davon sollte, wenn überhaupt, wohlbegründet erfolgen.

„start low, go slow“ (also mit niedriger Dosierung beginnen und langsam steigern)

„by the mouth, by the clock and by the ladder” (orale Verabreichungen bevorzugen, regelmäßige Einnahme. Der Ausdruck „by the ladder“ bezieht sich auf die Anwendung in der Tumorschmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema und wird bei der Anwendung bei nicht tumorbedingten Schmerzen durch die Indikationsempfehlungen ersetzt)

Morphinum

Referenzsubstanz Morphinum:

My-Rezeptoragonist; orale Bioverfügbarkeit von 20 – 40% (gute Resorption aber hoher First-Pass Effekt); Metaboliten 3- und 6- Glucuronid; das aktive Morphin-6-Glucuronid kumuliert bei renaler Insuffizienz.

Übliche Dosierungen: Orale Startdosis 30 – 60 mg/d. Hohe Dosis in der Schmerztherapie allgemein 120 mg/d. Insbesondere in der Palliativmedizin sind natürlich ggf. auch höhere Dosierungen sinnvoll.

Wirkdauer parenteral 4-5 Stunden.

Intravenös fast 100% Bioverfügbarkeit. Bei Umstellung von oral auf parenteral Reduktion auf 1/3 bis ½ der oralen Dosis und Rescue Medikation.

Hydromorphon

Wirksamkeit etwa 5 mal stärker als Morphinum. D.h. 20 mg Morphinum entsprechen ca. 4 mg Hydromorphon oral.

Etwas höhere Bioverfügbarkeit ca. 40-50%.

Wird nur zum 3-Glucuronid metabolisiert, das nicht aktiv ist. Daher ist keine Kumulation bei ren. Insuff. zu befürchten. (Theoretische Überlegung ohne Beweise in kontrollierten Studien).

Angeblich hat es auch einen geringeren sedierenden Effekt als Morphinum.

Orale Startdosis: 4 – 8 mg/d (in der Palliativmedizin eher 8 mg)

Tramadol

Etwa 5x schwächer wirksam als Morphinum. Tageshöchstdosis 400 (-600)mg danach Umstellung auf stark wirksames Opioid.

Zusätzlich noradrenerger und serotoninerger Wirkmechanismus und Agonismus am My-, Delta- und Kappa-Rezeptor. Theoretisch daher besonders gut bei neuropathischen Schmerzen wirksam. Auf serotoninerges Syndrom achten. Senkt die Krampfschwelle. In sehr hohen Dosen (eher nur in der Suchtmedizin, oder bei Missbrauch) kommen epileptische Anfälle vor.

Oxycodon

Doppelt so stark wirksam wie Morphin. (=halbe Dosis).

Als Kombinationpräparat mit Naloxon (Targin®) bei opioidinduzierter Obstipation sinnvoll. Allerdings keine Studien die eine Überlegenheit gegenüber einem anderen Opioid plus Laxans belegen.

Behauptung einer Überlegenheit bei neuropathischen Schmerzen ist nicht durch Studien belegt.

Fentanyl

Etwa 120 mal potenter als Morphinum.

Als TTS (Pflaster) in Gebrauch. Wechsel jeden 3. Tag.

Transmucosal bei Durchbruchschmerzen.

Eintritt der Wirksamkeit bei Anwendung als TTS nach ca. 12 Stunden. D.h. bei Umstellung von retardiertem Opioid bei Applikation des TTS noch mindestens 1 Dosis orales Opioid verabreichen.

NW wie Übelkeit und Obstipation sollen geringer ausgeprägt sein.

Tagesdosis 8 mg orales Hydromorphon entspricht 25 mcg/h Fentanyl TTS.

Buprenorphin

 Ca 100 fach wirksamer als Morphin. Eine TD von 8 mg Hydromorphon entspricht 0,8 mg Buprenorphin (z.B. Temgesic®) sublingual.

Bei diesem Umrechnungsvorschlag und den obigen Angaben, ergibt sich der Hinweis auf einen scheinbaren Rechenfehler. Die Begründung ist, dass die „Umrechnung“ der analgetischen Wirksamkeit eigentlich nur eine grobe Abschätzung und interindividuell unterschiedlich ist. So kann es bei unterschiedlichen Quellen zu unterschiedlichen Angaben kommen. Dabei sind aber beide Angaben „nicht falsch“ sondern „so richtig wie möglich“. (Individuelle Unterschiede in der analgetischen Wirksamkeit)

Partieller Agonist am My-Rezeptor. Hohe Rezeptoraffinität. Am Kappa-Rezeptor partieller Agonist und sehr wirksamer Antagonist.

Sehr hoher First-pass Effekt, daher nur sublingual (bzw. als TTS) gut wirksam. Sehr komplexe Pharmakokinetik, daher unterschiedliche Plasmahalbwertszeit von 3- 44 Stunden. Zudem lange Rezeptorbindung, so dass daraus eine Wirkdauer von 24-69 Stunden resultiert ( eventuell länger als Methadon).

Praktische Umrechnungsreihe

Die geringste verfügbare Dosierung der meisten Opioidpräparate ist sehr niedrig. Es ist keine ausreichende analgetische Wirksamkeit zu erwarten, daher wird man oft mit der 2. zur Verfügung stehenden Dosis beginnen. Bei einer individuellen Schwankungsbreite kann man sich aber folgende Abschätzung der Wirksamkeit zunutze machen:

Tagesdosis von 40 (-60) mg Morphin oral >> 200 (-300) mg Tramadol oral>> 8 mg Hydromorphon oral>>25 mcg/h Fentanyl>>35 mcg/h Buprenorphin TTS.